El trastorno orgásmico femenino esta incluido dentro de las disfunciones sexuales, entidades que se caracterizan por ser perturbaciones del deseo sexual y por los cambios psicofisiológicos en alguna de las fases de la respuesta sexual. Existe además un sentimiento de malestar produciendo todo ello dificultades en las relaciones interpersonales

Todas las disfunciones sexuales estarían relacionadas con cada una de las fases de la respuesta sexual humana, por ello será útil recordar las características de dicha respuesta:

El Deseo

Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasías y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

Excitación

Esta fase se caracteriza por la sensación subjetiva de placer, que se acompaña de cambios fisiológicos, que se explican por dos fenómenos básicos:

vasocongestión e hipertonía muscular. Al iniciarse la reacción sexual, la vasocongestión se traduce, en la esfera extragenital, por la erección de los pezones, asociado a un rash cutáneo más aparente en tórax y abdomen. A la vez se producen manifestaciones vegetativas: hipertensión, taquicardia e hiperventilación. En la esfera genital, la vasocongestión se manifiesta, en el varón, por la tumescencia peneana que conduce a la erección. En la mujer, la vasocongestión pélvica produce lubricación vaginal y tumefacción de los genitales externos (labios vaginales y clítoris). Además, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgásmica, esto es, como un estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensión del músculo pubo-coccígeo y a la vasocongestión. Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada «meseta», que preludia la descarga orgásmica.

El orgasmo

Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberación de la tensión acumulada y la contracción rítmica de los músculos perineales y de los órganos reproductivos pélvicos.

En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiológico es la emisión de semen, ocasionada por la contracción de los órganos accesorios. Sigue la apreciación subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiológica está dada por las contracciones peneanas de expulsión del semen. En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por contracciones rítmicas del útero y de la vía vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensación de interrupción, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones rítmicas se experimenta como una sensación de calor, de pulsaciones y de estremecimientos pélvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.

Resolución

Consiste en una sensación de distensión general, de bienestar y relajación muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rápido en el varón, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulación erótica mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estímulos.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando ellas aparecen después que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situación, o situacionales, cuando sólo se presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta. Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresión, sentimientos de vergüenza, culpa y miedo al fracaso. Comúnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplación, así como una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la disfunción y un comportamiento de evitación de los contactos sexuales que puede deteriorar la relación de pareja.

El trastorno orgásmico femenino.

Es un tipo de disfunción sexual que se caracteriza por la inhibición recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un retraso del orgasmo después de una fase de excitación sexual normal (Criterio A). El diagnóstico requiere que el clínico evalúe si la capacidad orgásmica de la mujer es menor a la que debería tener en función de su edad, experiencia sexual previa y estimulación sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras disfunciones.

Este trastorno, conocido también como anorgasmia, puede definirse, en otros términos, como la dificultad de una mujer para alcanzar el orgasmo por masturbación o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro procedimiento no debe ser considerada como argosmica, aun cuando pueda mostrar algún grado de inhibición. La investigación sexológica ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por estimulación clitoriana o por estimulación vaginal es fisiológicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente- mayor satisfacción cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulación clitoriana manual durante el coito para obtener el orgasmo.

El orgasmo provien fundamentalmente de las terminaciones nerviosas del clítoris y de los receptores sensitivos que este tiene en la vagina. Son los centros neuronales localizados en la médula sacra quienes controlan el reflejo orgásmico.

En la práctica muy pocas sustancias y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo que la mayoría de las anorgasmias son de origen psicológico. Si la disfunción es adquirida hay muchas posibilidades de que la causa sea orgánica (diabetes, esclerosis múltiple, tumores de la médula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de una enfermedad medica es bajo. El trastorno orgásmico femenino adquirido constituye queja común en el ámbito clínico; a menudo se asocia con los problemas de la excitación sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfunción, cualquiera sea su etiología, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo autoestimulándose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas más frecuentes tienen que ver con la «autobservación» obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la producción del reflejo orgásmico; con la insuficiente estimulación sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.

Otros factores causales posibles son: el temor al embarazo, el miedo a sufrir una lesión vaginal, la hostilidad hacia el varón, los sentimientos de vergüenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el control de sí misma. Asimismo, se el abuso sexual o el incesto durante la infancia representan factores etiológicos importantes. Pero también pueden existir conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relación de pareja, expresándose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el compañero. En la mayoría de los casos la sexoterapia resulta útil.

Es importante diferenciar la anorgasmia con otras disfunciones femeninas que citamos a continuación.

Dispareunia. Las características esenciales de este trastorno son:

1. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres como en mujeres (Criterio A).
2. La perturbación genera malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B).
3. No es debida exclusivamente a vaginismo o falta de lubricación, tampoco se explica mejor por la presencia de una enfermedad psíquica excepto otra disfunción sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica (Criterio C).

La incidencia de la Dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el varón. Lo que sí es frecuente es su asociación y coincidencia con el vaginismo. Ambos trastornos se condicionan recíprocamente. El dolor sexual está ligado frecuentemente a trastornos urológicos y ginecológicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es «cambiante» lo más probable es que la etiología sea psicológica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgánico. Cuando el dolor es psicógeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a depresión, preocupaciones hipocondríacas, obsesivas y fóbicas y, más raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prácticas sexuales teñidas de sadismo o en historias de abuso sexual en la infancia.

Vaginismo. Las características esenciales del vaginismo son:

1. La aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con el coito (Criterio A).
2. Dicha alteración provoca malestar marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B).
3. El trastorno no se explica mejor por la presencia de una enfermedad mental y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (Criterio C).

La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetración dolorosa, difícil o imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser físicas o psíquicas. Cualquier patología pélvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicológicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armonía con su pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el coito. El pronóstico es excelente, más allá de la gravedad del conflicto psíquico. El tratamiento: dilatación progresiva de la vagina, mediante dilatadores metálicos o de plástico, o simplemente los dedos de su compañero. La finalidad de esta forma de intervención es relajar los músculos pubo-coccígeos y la musculatura pélvica e, indirectamente, «dilatar» la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar también los factores intrapsíquicos y de la relación conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales.

Tratamiento de la anorgasmia

En unos casos será mas importante el tratamiento médico o quirúrgico, y en otros el psicológico. Si el problema orgánico no puede ser superado plenamente se impone la psicoterapia y la rehabilitación sexual. Si la condición psiquiátrica es la responsable del síntoma, es ella la que debe ser tratada. Si los factores psicológicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas.

Tradicionalmente se emplearon el psicoanálisis y la psicoterapia de orientación psicodinámica, pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la prescripción de actividades sexuales específicas que la pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como elementos básicos del abordaje terapéutico, lo que las diferencia de las antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicación de la pareja, a proporcionar información adecuada y, así, corregir las creencias erróneas acerca de la sexualidad, de modo que ésta sea integrada naturalmente en un clima de aceptación del placer como un componente vital de la relación de pareja.

Algunas de las técnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas por el médico de atención primaria. Mencionemos, por ejemplo, la abstinencia coital y orgásmica, que busca liberar al paciente de la obligación de realizar el coito, eliminando así el temor al fracaso; la focalización sensorial, que intenta el redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicación mutua de caricias; o la activación de las fantasías sexuales, vía lecturas, fotos o filmes eróticos.

El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y cols.). Pueden ser útiles de forma muy puntual los ansiolíticos, aunque en líneas generales los psicofármacos no ayudan a la consecución del orgasmo ni en a mujer ni en el varón.