Esencialmente la misma que hay entre un psicólogo clínico y un psiquiatra clínico. Son dos carreras distintas con cometidos, método de trabajo y finalidad muy diferentes. El psicólogo forense es una oposición que convoca el Ministerio, y a veces las comunidades autónomas, para desarrollar su trabajo esencialmente en los Juzgados de Familia.
Es una subespecialidad de la psiquiatría general que se ocupa de informar a los profesionales del derecho, sobre todo lo relativo a las enfermedades mentales y trastornos de la personalidad y su incidencia o relación en las investigaciones, procesos y resoluciones judiciales. La psiquiatría forense también se le llama Legal o Pericial. Según a qué especialidad del derecho se aplique tendrá unos matices y peculiaridades.
La psiquiatría forense se puede aplicar o utilizar en los cuatro ámbitos jurisdiccionales que existen y subdividirse de esta manera en:
Es un informe escrito (si es verbal se llama declaración) que solicita la autoridad o también las partes, para esclarecer aspectos concretos en un proceso relativos a la existencia de una enfermedad o alteración psíquica. En general el informe pericial psiquiátrico consta de un preámbulo donde se dice quien hace el informe y a quien se hace. Una segunda parte expositiva donde se explican los hechos ocurridos, los antecedentes médicos existentes y donde se realizan pruebas diagnósticas.
Hay también otra parte reflexiva donde se establecen las consideraciones clínicas y medico legales que tratan de correlacionar la existencia de un trastorno o enfermedad y los hechos ocurridos que se están enjuiciando. Y por último unas conclusiones que resumen y sintetizan todo lo anterior. Lo importante del peritaje es que clarifique las dudas que pueden existir de una forma precisa y que responda a las preguntas que el juez y las partes hayan hecho.
Como una especialidad reglada no, son todos títulos de las diferentes universidades. Por lo tanto, cuando algunos profesionales se autodenominan psiquiatras forenses, habría primero que saber si son psiquiatras y si tienen alguna formación específica en la materia, o bien si son médicos generales que han hecho una seudoespecialidad a través de títulos propios de universidades públicas o privadas. Otra variante, sin duda la más completa, es ser médico especialista psiquiatra y, además, poseer también el título oficial médico forense habiendo superado la oposición que convoca el Ministerio de Justicia.
El derecho es la forma que tiene la sociedad de organizarse y de conseguir ordenar las conductas de sus miembros. Donde hay una sociedad tiene que haber normas que la regulen (Ibi societas, ubi Ius), dice una máxima jurídica. La organización que hace el derecho es a través de normas coactivas, es decir que se deben cumplir y si no se cumplen, el estado dispone de medios (fuerza) para obligar al cumplimiento. Las normas se derivan de la Ley, la Costumbre y los Principios Fundamentales del Derecho. A su vez el derecho se divide en Derecho Público (el ejemplo sería el Derecho Penal) y Derecho Privado (el ejemplo más característico sería el Derecho Civil).
Los llamados órdenes o ámbitos jurisdiccionales son los siguientes: Penal, Civil, Social y Contencioso-administrativo. El D. Penal es el encargado de reprimir las conductas antisociales, utilizando para ello medidas sancionadoras que se llaman penas. El Derecho Civil es el derecho privado general y regula todo lo relacionado con la persona tanto en su ámbito familiar como patrimonial. El Derecho Social se encarga de todo lo referente a mundo del trabajo. Por último, el Derecho Contencioso es el que se ocupa de solventar los problemas que se pueden producir entre el ciudadano y la administración.
Los delitos graves son infracciones que la Ley castiga con penas graves (prisión, inhabilitación, etc.) Los delitos leves, sensu contrario, son las transgresiones castigadas con penas leves (multa, trabajos en beneficio por la comunidad).
Unas son las que aumentan la responsabilidad y otras son las que la disminuyen, e incluso la pueden anular. Por ejemplo, dar muerte a una persona (homicidio) según como se efectué por ser considerado un asesinato (agravante) o bien un homicidio imprudente (disminución de la pena). Por otro lado, el homicidio puede verse modificado en cuanto a su castigo por la existencia de alteraciones psíquicas en el agresor (atenuante) en la víctima (agravante).
Persona física: En sentido jurídico se denomina de esta forma a todo ser capaz de ser titular de derechos y obligaciones. El nacimiento determina la personalidad (Articulo 29 C. Civil).
Persona jurídica: Se designa con ese nombre a aquellas entidades que se forman para la realización de fines colectivos y permanentes de los hombres a los que el Derecho reconoce capacidad para ser sujetos de derechos y obligaciones. Su personalidad comienza desde el instante mismo en que con arreglo a la ley hubiesen quedado constituidas, configurándose una entidad distinta a la de sus miembros.
La justicia es, por un lado, un servicio público fundamental en un estado de derecho encaminado a dirimir las controversias entre los ciudadanos o entre estos y los poderes públicos. Pero también, y, sobre todo, es el valor supremo al que se reconduce toda la actividad urgida por el Derecho. La Justicia (poder judicial) es uno de los tres poderes que constituyen el estado democrático y de derecho, junto con el poder legislativo y el ejecutivo.
Audiencia Provincial: Ámbito provincial. Competencias–penal, civil y recursos de los juzgados.
Tribunal Superior de Justicia: Ámbito comunidad autónoma. Competencias– Civil, penal, contencioso y social.
Audiencia Nacional: Ámbito Nacional. Competencias: penal, contencioso y social.
Tribunal Supremo: Ámbito Nacional. Competencia todas incluida la militar.
Los Jueces y Magistrados acceden al puesto por medio de una oposición siendo necesario que todos sean previamente licenciados en Derecho. En el último decenio se instituyó otra forma de acceso a la carrera judicial que se conoce como el llamado “cuarto turno”, esto es, por elección del poder ejecutivo entre juristas de reconocido prestigio (profesores universitarios, abogados importantes, etc.).
Todos los Jueces gozan por lo que respecta a su trabajo de inmunidad, independencia e inamovilidad, necesarias por otro lado para realizar su cometido de forma aséptica e imparcial. Las categorías que hay en la carrera judicial son tres: Juez, Magistrado y Magistrado del Supremo. Para el ascenso, aunque hasta ahora ha sido prioritaria la antigüedad en el escalafón, se pretende introducir una serie de baremos que tengan en cuenta los méritos profesionales y académicos.
Son, al igual que los Jueces, licenciados en Derecho que acceden al puesto mediante una oposición y también deben de pasar durante un tiempo por el centro de estudios judiciales. Su misión fundamental es la de actuar en defensa de la legalidad, de los derechos de los ciudadanos y del interés público.
Especial relevancia tiene el Ministerio Fiscal en el Orden Jurisdiccional Penal al ejercer la acusación en el proceso penal. Representa y defiende en juicio a quienes no pueden actuar por sí mismos. El Ministerio Fiscal es también el encargado de promover la acción de la justicia y de velar por la independencia de los tribunales. Los fiscales tienen una estructura jerarquizada dependiendo todos ellos del Fiscal General del Estado, que a su vez es designado por el poder ejecutivo (gobierno). El Fiscal General nombra a los Fiscales Jefe de cada Tribunal Superior de Justicia de quien dependen el resto de Fiscales y abogados Fiscales destinados en la demarcación territorial.
Son licenciados en Derecho, que, al igual que los anteriores funcionarios, mediante una oposición alcanzan este grado. También pasarán un periodo de formación en el Centro de Estudios Judiciales, tras el cual serán destinados al juzgado correspondiente. Su misión es organizar la oficina judicial y dando fe pública de la actuación judicial. Es una figura trascendental para la buena marcha de cualquier juzgado.
A.- Cuerpo de Gestión Judicial: Acceden al puesto mediante una oposición, no requiriéndose en este caso la licenciatura en Derecho. Son los encargados de tramitar todo tipo de asuntos, pudiendo sustituir a los secretarios en algunas de sus funciones.
Auxiliares de Justicia: Acceden al puesto a través de una oposición para la que se exige estar en posesión del título de bachiller así́ como conocimientos específicos de mecanografía y ofimática. Se encargan de todo el trámite de asuntos en los juzgados y tribunales.
Agentes Judiciales y Policía Judicial: Auxilian a los Tribunales en la investigación de los delitos y en la tramitación de asuntos diversos (levantamientos de cadáveres, verificación de internamientos, prácticas de diligencias de embargos, organización de los juicios y vistas, etc.). Son agentes o delegados de la autoridad y sólo en el caso de la Policía Judicial, tienen una doble dependencia, tanto del Ministerio del Interior (organizativa) como del órgano Jurisdiccional correspondiente (tramitación de asuntos).
Son licenciados en Medicina y Cirugía que acceden a este puesto por medio de una oposición, posteriormente pasan un periodo de formación en el Centro de Estudios Judiciales. Su labor es asesorar a los Tribunales en todo aquello que sea de su competencia. Están adscritos a los Institutos Regionales de Medicina Legal. Aunque los Médicos Forenses son una figura esencial en los Juzgados de Instrucción y de 1ª Instancia, pueden tener otros destinos como son el Instituto Nacional de Toxicología y la Audiencia Nacional.
Desde el punto de vista legal la responsabilidad es: “la obligación de reparar y satisfacer por uno mismo, o en ocasiones especiales por otro, la perdida causada, el mal inferido o el daño originado”. También se define como la obligación de responder ante la ley de los actos que se realizan. Esta responsabilidad puede ser básicamente de cuatro tipos: deontológica, disciplinaria, civil o penal.
Es la obligación de responder ante las leyes penales de las acciones que se realizan. Cualquier profesional, y en concreto el profesional sanitario, puede incurrir en responsabilidad penal en los siguientes supuestos:
De los tres supuestos anteriores el que más frecuentemente deriva en responsabilidad penal es el tercero, es decir, el de las conductas culposas (no intencionales, pero en las que se vulnera el deber objetivo de cuidado) y que hace referencia a la imprudencia, negligencia o impericia. Por lo que respecta al segundo de los apartados, en este tipo de situaciones existe lo que en terminología jurídica se llama “dolo”, y que podemos traducir por intencionalidad de producir la acción. Sería el caso de la falsedad en certificado médico, práctica de abortos al margen de los supuestos legales, eutanasia activa, prescripción de medicamentos de forma irregular, etc.
La responsabilidad penal, al igual que ocurre con la civil, se fundamenta en una serie de premisas, que resumimos a continuación:
Al profesional que comete un delito en el ejercicio de su profesión se le impone la pena que establecen las leyes penales a través de un proceso penal.
La relación de causalidad entre la conducta negligente del profesional y la realización del daño ha de estar en el proceso firmemente constatada. Cuando no hay una línea directa entre la acción y el resultado, se ha de negar la responsabilidad penal y reconducirlo al ámbito civil o administrativo. Si al profesional se le condena penalmente, está obligado también a indemnizar los daños y perjuicios causados, esto es, la responsabilidad penal lleva aparejada responsabilidad civil.
El no cumplir determinados deberes u obligaciones puede originar un daño a otra persona y en este sentido nuestras leyes civiles, y más concretamente el Art. 1902 del Código Civil, establece de forma genérica lo siguiente:
El que por acción u omisión cause daño a otro interviniendo culpa o negligencia está obligado a reparar el daño causado”
El siguiente Articulo, el 1903, establece que la obligación es exigible no sólo por los actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder y así́ habla de la responsabilidad de los padres, tutores, directores, maestros, jefes de servicio, etc., cesando la responsabilidad de estos cuando prueben que emplearon toda la diligencia de un “buen padre de familia” para prevenir el daño.
La responsabilidad civil puede ser: contractual, la que nace de un contrato establecido previamente, en el caso de los sanitarios, en general, dicho contrato es de arrendamiento de servicios entre médico y paciente, no obstante, existen especialidades (Estomatología, Plástica) en los que es un contrato de obra, de resultados. En segundo lugar, está la llamada responsabilidad extracontractual en la que no hay ningún contrato previo, pero se produce el incumplimiento de los deberes propios del profesional (médico) al no actuar conforme a la lex artis, esta responsabilidad es a la que hace referencia el Articulo 1902 del Código Civil.
La lex artis es el equivalente del buen hacer profesional, o lo que es lo mismo, de una actuación técnicamente indicada, prudentemente realizada y llevada a efecto con los conocimientos más actualizados. Se dice que un médico actúa con arreglo a lex artis si:
Lex artis ad hoc sería la actuación siguiendo la lex artis, pero aplicada a un caso concreto y teniendo en cuenta las características específicas tanto del médico como del momento y del paciente. No hay dos casos iguales y, por tanto, si queremos valorar la actuación de un profesional habrá́ que tener en cuenta todos los aspectos que pueden intervenir en la evolución de un proceso que van desde la experiencia del médico hasta si la actuación se hace en un medio rural aislado, si se trata de un gran hospital con posibilidad de interconsulta, de los medios materiales de que se dispone, del número de pacientes que se tiene obligación de asistir, de la complejidad del caso, etc.
Se puede hacer equiparable a una conducta en la que se asume un riesgo superior al permitido por los conocimientos científicos al uso. Lógicamente, la posesión de un título profesional presupone una cierta competencia y los profesionales no sólo deben poseer conocimientos adecuados sobre la materia, sino que además no pueden omitirlos en su quehacer cotidiano.
En este sentido, es muy importante señalar que nunca se exige una pericia extraordinaria, sino tan sólo ordinaria. Es decir, la ley nos exige saber lo esencial, lo fundamental, siendo conscientes los tribunales de la gran cantidad de información nueva que cada día aparece en las ciencias médicas, lo que hace imposible abarcar toda. Tampoco incrimina el simple error diagnóstico o terapéutico, debido una vez más a la gran variabilidad de situaciones que la biología comporta. Los tribunales son conscientes de que la medicina no es una ciencia exacta y que difícilmente hay dos casos iguales. Lo que sí es punible, es la llamada ignorancia inexcusable, es decir, una ignorancia de los conocimientos técnicos fundamentales o esenciales, cuya carencia están en la base el error.
La impericia se puede traducir como la falta en un profesional de conocimientos básicos para el ejercicio de una actividad laboral; también se denomina así a la falta de actualización de los mismos. En resumen, se puede hacer equiparable en consecuencia a ineptitud o falta de capacidad.
El actual Código Penal tipifica por primera vez de forma precisa e independiente en su Artículo 196 el delito de omisión del deber de asistencia sanitaria, separándolo del de omisión del deber de socorro (Art. 195) que puede cometer cualquier persona.
Dicho texto legal castiga de forma especial al profesional sanitario que, estando obligado a ello, deniegue su asistencia o abandone a un paciente si de dicha acción se deriva riesgo grave para la salud de la persona, con penas privativas de libertad, sanción económica e inhabilitación especial entre seis meses a tres años. Es un tipo delictivo incurso en el tribunal de jurado. Es preciso insistir que para que se cometa la infracción no es necesario que al paciente le ocurra ningún daño, siendo suficiente con que se le someta a una situación de riesgo grave y que estemos obligados a prestar asistencia ya sea esta obligación por contrato o por imperativo legal.
Se entiende que existe un delito de intrusismo (Art. 403 del Código Penal) cuando se ejercen actos propios de una profesión sin el correspondiente título académico u oficial que habilite para ello. La acción delictiva se agrava cuando el sujeto además de realizar los actos de una profesión sin el título correspondiente se atribuye públicamente la condición que no tiene, pudiendo ser castigado con pena de prisión de seis meses a dos años. Se considera un grado menor de delito de intrusismo (Art. 637 del Código Penal) el atribuirse públicamente una condición que no se tiene, pero sin realizar actividades de esa profesión.
El Artículo 397 del Código Penal dice literalmente: “El facultativo que librare certificado falso será́ castigado con multa de tres a doce meses”. El artículo siguiente añade: “La autoridad o funcionario público que librare certificación falsa será́ castigado con la pena de suspensión de seis meses a dos años”.
En consecuencia, cuando un médico emite un certificado y éste contiene datos falsos está cometiendo un delito que, según las circunstancias del caso, le puede acarrear hasta una suspensión de su actividad profesional. Esto nos debe hacer reflexionar seriamente a la hora de firmar cualquier documento sin que podamos garantizar la veracidad del mismo. También conviene tener presente con respecto a los certificados que, según el Real Decreto 63/1995 de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud y la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente y de documentación clínica, los usuarios tienen derecho a obtener certificados sin ningún tipo de contraprestación económica en los siguientes casos: Inscripciones en el Registro Civil, sobre el estado de salud que deriven de prestaciones facilitadas por el SNS y los exigidos por una disposición Legal o Reglamentaria.
Un médico psiquiatra puede incurrir en responsabilidad profesional en los mismos supuestos que cualquier otro médico. No obstante, existen algunas circunstancias específicas que van unidas a dicha especialidad y que son a las que vamos a dedicar nuestra reflexión.
A pesar de lo mucho que se ha hablado de este y la enorme frecuencia con la que se ha invocado, el secreto profesional para los profesionales sanitarios se regula por primera vez y parcialmente en el actual Código Penal (Ley Orgánica 10 /1995 de 23 de noviembre), Artículos 197, 198 y 199, ya que hasta ese momento sólo existía una consideración deontológica y administrativa, pero no penal. En el momento actual el marco legislativo de referencia sobre el secreto profesional se circunscribe a las siguientes normativas:
El secreto profesional es absolutamente necesario y es lo que garantiza el que el ciudadano enfermo acuda al médico y, en general, al sistema sanitario, sabiendo que la confidencialidad de la información que pueda proporcionar está absolutamente garantizada y salvaguardada. En consecuencia, la obligatoriedad de guardar secreto en el ámbito sanitario, al margen de las connotaciones éticas y deontológicas que se le quieran dar es, sobre todo y ante todo, una necesidad para que el sistema sanitario funcione correctamente.
El secreto profesional obliga no sólo al médico, sino a todos cuantos intervengan de una forma u otra en el acto médico. Así, están obligados por el secreto profesional el personal de enfermería, los auxiliares de clínica, celadores y administrativos. También afecta al personal, médico o no, encargado de los archivos, mantenimiento de instalaciones, etc. Evidentemente las implicaciones y los grados de responsabilidad variarán en función de la cualificación profesional, existiendo tres tipos diferentes de secreto profesional:
El actual Código Penal, en su artículo 199.1 se expresa en los siguientes términos: “El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será́ castigado con la pena de prisión de 1 a 3 años y multa de 6 a 12 meses”. El mismo artículo, en el punto 2 añade: “El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo reserva, divulgue los secretos de otra persona, será́ castigado con la pena de prisión de 1 a 4 años, multa de 12 a 24 meses e inhabilitación especial para dicha profesión de 2 a 6 años”.
Si guardar el secreto para los sanitarios es un imperativo legal, no es menos cierto que existen una serie de situaciones que son la excepción que confirman la regla general. En síntesis, las excepciones a la obligatoriedad de secreto son las siguientes:
Tampoco existe la obligación de secreto cuando se declara como imputado, testigo o perito (Artículos 410, 416 y 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y 458 y 459 del código Penal). En el primer caso porque al ser imputados de un delito podemos utilizar todas las “armas legales” que tengamos a nuestro alcance para defendernos. En los otros dos casos porque al jurar o prometer decir la verdad al declarar no podemos ocultar información, como sí pueden hacer otras profesiones tales como los eclesiásticos, los abogados e incluso los funcionarios públicos que estén obligados a ello por una orden de sus superiores. Otras situaciones que también eximen de guardar secreto son las siguientes:
La Ley 41/ 2002 define en su Artículo 3 el consentimiento informado como: “la conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta su salud”. En el Artículo 8, Apartado 1 de dicha Ley se señala que: “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el Artículo 4 (información verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades) haya valorado las opciones propias del caso”. El Apartado 2 del mismo artículo se expresa en los siguientes términos: “El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: Intervención quirúrgica, Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
También en este artículo en su punto 4 se habla sobre el derecho del paciente a ser ad- vertido sobre la posibilidad de utilizar su historia clínica con fines docentes o de investigación sin que ello suponga riesgos adicionales. Por último, el Artículo 5 señala que el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
No será́ necesario el consentimiento en las siguientes situaciones:
Se otorgará el consentimiento por representación en las siguientes situaciones:
Si el menor tiene más de 16 años cumplidos o está emancipado el consentimiento lo dará el menor. Si la actuación médica entraña grave riesgo, los padres serán informados y su opinión será́ tenida en cuenta. No obstante, todo esto ha sido modificado por Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección de la infancia y de la adolescencia. En concreto, disposición final segunda Modifica los apartados 3, 4 y 5 y añade dos nuevos apartados (6 y 7) en el artículo 9 de la Ley 41/2002 que hacen referencia al consentimiento por representación.
La interrupción del embarazo, los ensayos clínicos y las técnicas de reproducción asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad. El consentimiento informado es imprescindible en las siguientes situaciones:
La peligrosidad social del enfermo mental es uno de los temas polémicos de la psiquiatría forense. No existen datos objetivos que nos permitan afirmar que el enfermo mental sea más peligroso para la sociedad que los sujetos llamados “normales”. No obstante, y hecha esta afirmación, no tenemos inconveniente tampoco en admitir que determinadas enfermedades, y durante períodos concretos de las mismas, pueden generar una mayor delictogénesis. En este sentido, las psicosis en sus periodos de inicio cuando todavía el paciente no recibe ningún tratamiento o bien en las fases de descompensación pueden generar conductas agresivas con resultados letales que van a producir a veces una cierta alarma social por lo que tienen de desproporcionadas, incomprensibles y violentas.
Hoy sabemos que las cifras de lesiones o agresiones a terceros efectuadas por enfermos mentales (psicóticos) no superan el 3%, lo que realmente sitúa al paciente psíquico grave lejos de una ostensible peligrosidad, y teniendo en cuenta además que cuando ésta se produce en la inmensa mayoría de las ocasiones va dirigida hacia los familiares directos, allegados o profesionales cercanos.
Por las anteriores razones se debate arduamente la conveniencia o no de buscar el llamado tratamiento psiquiátrico obligatorio tal y como se ha preconizado en sistemas jurisprudenciales del ámbito anglosajón. No obstante, sólo el Juez en un Estado de derecho podría tomar tal decisión de igual forma que la imposición de la alimentación en una huelga de hambre o la transfusión sanguínea en una urgencia vital en el caso de una persona en la que por sus convicciones religiosas, ello no fuera voluntariamente posible.
Otro problema diferente, hablando de la peligrosidad social, es el que se plantea con un grupo concreto de enfermos como son los drogodependientes (incluyendo en este grupo al alcohólico) ya que en ellos la delictogénesis sí es mucho más elevada, siendo todo ello fruto básicamente de dos situaciones:
En cualquier caso, el perito psiquiatra, aunque debe ser extremadamente cuidadoso a la hora de pronunciarse sobre la peligrosidad, tiene la obligación de informar al tribunal sobre este aspecto y ayudarle a que tome la decisión más favorable tanto para el enfermo como para la propia sociedad.
Se denomina capacidad la aptitud que tiene la persona para ser titular de derechos y obligaciones. La capacidad jurídica la tienen todos los seres humanos por el mero hecho de serlo, aunque puede verse restringida o limitada la llamada capacidad de obrar (aptitud para realizar actos con eficacia jurídica) en virtud de sentencia judicial y según lo establecido en las leyes (Artículo 199 del Código Civil).
El mismo texto legal añade que son “causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí mismo” (Artículo 200 Código Civil). Las causas de índole biológica que pueden ser tributarias de incapacitación serian:
La Ley de Enjuiciamiento Civil en su capítulo segundo (Artículos 756 y siguientes) determina cómo se ha de llevar a efecto el proceso de incapacidad. En síntesis, dicha Ley señala que el Juez competente para llevar a cabo la incapacitación es el Juez de 1ª Instancia del lugar en el que reside la persona. La incapacitación puede ser promovida por este orden y por las siguientes personas:
Por lo que respecta al procedimiento en resumen los pasos son los siguientes:
Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2000 de 7 de enero (B.O.E. Nº 7), en su Artículo 763 regula todo lo referente al “internamiento no voluntario por trastorno psíquico”.
Según el referido artículo, “el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometido a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será́ recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento”. La autorización será previa salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro donde se produzca el internamiento deberá́ dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible (si es urgente, la competencia corresponde al tribunal del lugar donde esté el centro), y en todo caso dentro del plazo de 24 horas, debiendo ratificar el tribunal la medida adoptada en un plazo no superior a 72 horas, periodo de tiempo que en nuestro Estado de derecho corresponde con el denominado habeas corpus.
Antes de conceder la autorización o ratificar el internamiento, el tribunal oirá a la persona afectada, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia se estime conveniente, además, el tribunal deberá examinar por sí mismo al afectado y oír el dictamen de un facultativo por él designado. Siempre es posible el recurso de la medida y el afectado puede disponer de representación y defensa. En la misma resolución que acuerda el internamiento se expresará la obligación de los facultativos de informar periódicamente al tribunal (cada 6 meses como mínimo). No obstante, los facultativos pueden dar el alta cuando lo consideren oportuno debiendo comunicarlo al tribunal. En cualquier caso, el internamiento del paciente es una medida técnica y sanitaria, no social ni mucho menos represiva, por lo que lo que se busca es el bien del enfermo, no su simple reclusión. Es el médico el que valora la situación y decide con sus conocimientos que la persona precisa asistencia sanitaria en régimen de internamiento, el Juez simplemente tutela los derechos del paciente.
En la práctica es el médico forense adscrito a los diferentes juzgados o Institutos de Medicina Legal el que supervisa técnicamente la conveniencia de la medida sanitaria de privación de libertad y analiza documental y personalmente el caso.
Si se trata de un menor, e independientemente de que actúen siempre los padres (que ostentan la patria potestad), el internamiento debe llevarse a cabo en un establecimiento de salud mental adecuado para su edad y previos los informes de los servicios de asistencia al menor. Con respecto al internamiento por razones psiquiátricas se produce cierta confusión que a veces es propiciada por los propios jueces y magistrados al “ordenar”, que no” autorizar”, el ingreso. La orden de internamiento sólo sería adecuada cuando la enfermedad mental sobreviene estando el sujeto en prisión cumpliendo condena, o bien cuando se aplica una eximente, y la privación de libertad que le hubiera correspondido se transforma en un ingreso psiquiátrico. En el resto e los casos lo que hay es una autorización de internamiento, siendo siempre una decisión médica el tiempo que debe durar.
Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, supone un importante cambio a la valoración del daño que se venía utilizando hasta ese momento, al ampliar los conceptos baremables dando una visión más completa. Por lo que respecta al sistema nervioso la tabla que se aplica es la siguiente:
La prescripción fuera de lo que marca la ficha técnica, ya sea en dosis o en indicación está regulado por el Real Decreto 1015/2009, que a fecha de hoy ha sido derogado tácitamente por Decreto-Ley 16/2012.
Las claves de dicha regulación son las siguientes:
Los requisitos para llevarla a cabo son:
El Real Decreto Ley 16/2012 (tramitado por vía de urgencia), ha modificado la norma que regulaba la prescripción fuera de la ficha técnica y se fundamenta en lo siguiente:
En síntesis, podemos afirmar que actualmente se limita al máximo la prescripción fuera de indicación: deberá ser autorizada previamente por la comisión responsable de los protocolos terapéuticos u órgano colegiado equivalente en cada comunidad autónoma.
Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, supone un importante cambio a la valoración del daño que se venía utilizando hasta ese momento, al ampliar los conceptos baremables dando una visión más completa. Por lo que respecta al sistema nervioso la tabla que se aplica es la siguiente:
El suicidio es la conducta humana, en principio voluntaria, por medio de la cual el sujeto decide poner fin a su vida. A efectos prácticos el suicidio debe ser considerado una enfermedad o trastorno psíquico. Los datos epidemiológicos y sociodemográficos más importantes son los siguientes:
La vinculación entre violencia y enfermedad mental en los medios es muy estrecha. Los medios de comunicación son responsables, en parte, del estigma social de la enfermedad mental. Para ello pedimos la sensibilización tanto de los periodistas como de los psicólogos clínicos o psiquiatras forenses que estén en contacto con los medios para luchar contra la estigmatización. La rapidez con la que se trabaja en las redacciones dificulta la búsqueda de fuentes confiables que eviten la estigmatización.
El proceso judicial hace que la situación mental del acusado juegue en su favor para evitar la cárcel. Algunos letrados también dañan la imagen social del enfermo mental cuando la defensa intenta demostrar que su cliente tiene un grave trastorno mental. Además, dudamos que un jurado popular está preparado para determinar -según las periciales psiquiátricas o psicológicas- si una persona actuó con premeditación y en su sano juicio.
También habría que difundir más el estado de salud mental de los presos y qué sucede con los enfermos mentales cuando se les da el alta de los psiquiátricos penitenciarios. ¿Hay un servicio asistencial preparado?
No hay consenso sobre el efecto contagio del suicidio cuando es propagado en los medios. Aunque casi todos los medios no dan este tipo de sucesos, lo cierto es que el Consejo de Europa asegura que se trata de un problema social que no debemos ocultar y que debemos abordar desde otros ángulos. ¿Cómo y desde cuál?
Internet se ha convertido en un caldo de cultivo para un público con problemas de salud mental que busca información que justifique sus pensamientos o acciones: páginas web que explican cómo vomitar y disimularlo (anorexia), lugares web que invitan al suicidio masivo de adolescentes (este tipo de webs han tenido mayor repercusión e influencia en zonas anglosajonas), etc. También hemos visto que algunos medios de comunicación online permiten comentar noticias sin controlar exhaustivamente lo que dicen los internautas.
El bullying o acoso escolar, es un continuado y deliberado maltrato verbal y modal que recibe un menor por parte de otro/s para someterle, amilanarle, intimidarle, amenazarle o chantajearle, atentando contra la dignidad y los derechos fundamentales de dicho menor.
Por tanto, podemos decir que la conducta agresiva es intencionada, perjudicial y persistente, y no se trata de un episodio esporádico. Los datos no son muy positivos, y según el estudio Cisneros VII (Oñate y Piñuel, 2005), se establece una incidencia del 39% de los alumnos entre 2º de Primaria y 2º de Bachillerato que están expuestos, de una forma permanente, a violencia en su entorno escolar. Un 24% se considera, técnicamente, en situación de acoso escolar. La tasa muestra diferencias por sexos: así, el 26’8% del total de los niños y el 21’1% del total de las niñas, siendo estas en general, menos acosadas a excepción de en 3º, 4º y 6º de Primaria y 1º de ESO. Los agresores son varones en el 66% de los casos y mujeres en el 33%. Sin embargo, es curioso el hecho de que las niñas son más acosadas por niñas (68%) y los niños lo son por otros niños (63%). Es de remarcar que existe un 2’5% de acoso propiciado por los profesores y que, en estos casos, las víctimas son, en un 77%, varones. En cuanto a la frecuencia de maltrato observado, la forma más frecuente es la verbal (del 49 al 55’8%) y un 22% de exclusión social. La agresión física directa como pegar (14’2%), robar (10’5%) y estropear o romper las cosas de otro (7’2%) le siguen. Finalmente, indica la existencia de amenazas y chantajes que van desde un 22’7% de dar miedo a 1% de amenazar con armas. Asimismo, un 1’3% de adolescentes percibe el acoso sexual como una forma de maltrato que ocurre muchas veces.
El tratamiento involuntario está regulado en la mayoría de los países de nuestro entorno, pero en el nuestro ha levantado un aluvión de críticas en las redes sociales, cierto es que la mayoría vienen de los propios enfermos, que consideran un abuso, cuando no un maltrato, el que en ocasiones se les tenga que imponer un tratamiento de forma involuntaria, porque la enfermedad mental que sufren, generalmente una psicosis, les impida percibir la realidad tal y como es, y no como ellos creen que es.
Comprendemos y aceptamos que los enfermos critiquen o cuestionen la medida. Lo que ya no podemos entender ni admitir es que profesionales, unos del derecho y otros de la medicina, pongan también en cuestión algo que es obvio: que existen enfermedades mentales graves que hacen perder el contacto con la realidad. Cuestionar esto en el siglo XXI, precisamente el llamado siglo de las neurociencias, es fruto de una ignorancia supina o, lo que es peor, de una maldad manifiesta.
Ignorancia al desconocer las bases neurobioquímicas del enfermar mental, y por lo tanto seguir pensando que, las alucinaciones, los delirios, el embotamiento afectivo, los trastornos de conducta, etc. que tienen algunos enfermos son fruto de posesiones demoniacas, rituales de brujería, influencias maléficas, contaminaciones ambientales, intoxicaciones misteriosas, forma de vida estresante, complejos infantiles y un largo etcétera. En fin, toda una suerte de explicaciones rocambolescas fruto del desconocimiento y del pensamiento mágico.
Pero lo peor es la maldad que entorno a este tema también existe. Algunos, negando la evidencia científica, consiguen mantener y entretener en sus consultas privadas, pseudoinstitutos de investigación, “centros supuestamente terapéuticos” o clínicas “especiales” a pacientes y a familiares a los que torticeramente les dan esperanzas falsas, remedios homeopáticos, terapias “emocionales”, tratamientos placebo, todo ello, por supuesto con un notable incremento de su patrimonio y del empobrecimiento del ajeno, en este caso, del enfermo y su familia.
El cerebro no es tan diferente como el resto de los órganos que componen el organismo, esto es, a fecha de hoy, una evidencia. Está compuesto por células (neuronas) que siguen las leyes generales de la biología. Pero algunos, afortunadamente pocos, quieren seguir viendo en ese órgano la existencia de “algo” distinto y especial. El que el encéfalo o cerebro sea complejo en su funcionamiento, no le hace desigual al resto de nuestros sistemas biológicos.
Por supuesto que regular un tratamiento ambulatorio involuntario debe contar con TODAS las garantías legales necesarias (control judicial, intervención del ministerio fiscal, del médico forense, diagnostico consolidado y contrastado por varios especialistas, etc.), faltaría más, se trata de proteger, nunca de castigar.
Pero lo peor de toda esta historia es que a fecha de hoy, amparándose unos en la grandilocuente palabra de la “libertad”, y otros escudándose en los supuestos intereses ocultos de las poderosas multinacionales, tengamos que seguir esperando a que un enfermo mental cometa un hecho delictivo grave, para, a duras penas, entonces sí, poder instaurar una medida de seguridad forzosa, dictada tras una reclusión preventiva y en un procedimiento penal. Eso sí es estigmatizar y hacer un daño irreparable al enfermo y a toda su familia.
La doctrina jurídica admite el miedo insuperable como causa de eximente incompleta o, en su caso, como atenuante analógica, fundamentalmente en los casos en los que el miedo disminuye notablemente la capacidad de elección (eximente incompleta), o si la “amenaza” del mal es menor que el mal causado (atenuante analógica).
El artículo 20.6ºdel Código Penal establece que: “Están exentos de responsabilidad penal: 6º. El que obre impulsado por miedo insuperable.”
¿Qué características debe reunir la situación para poder entender que existe miedo insuperable? La jurisprudencia del Tribunal Supremo dice que quien actúe bajo miedo insuperable debe hacerlo así por una amenaza real, seria e inminente, y que su valoración ha de realizarse desde la perspectiva del hombre medio, el común de los hombres, que se utiliza de baremo para comprobar la superabilidad del miedo.
Esta influencia psicológica, que nace de un mal que lesiona o pone en peligro bienes jurídicos de la persona afectada, debe tener una cierta intensidad y tratarse de un mal efectivo, real y acreditado.
Es en la inexigibilidad de otra conducta (Sentencia del Tribunal Supremo 8-3-2005), donde puede encontrar mejor lugar, ya que quien actúa en ese estado, subjetivo, de temor, mantiene sus condiciones de imputabilidad, pues el miedo no requiere una perturbación angustiosa, sino un temor a que ocurra alguno no deseado. El sujeto que actúa por miedo insuperable se haya sometido a una situación derivada de una amenaza de un mal tenido como invencible.
La definición del término «trastorno mental transitorio», se halla íntimamente relacionada con el concepto de culpabilidad y de imputabilidad como elemento del delito, necesario para responsabilizar penalmente a su autor, más concretamente con las causas de exclusión o atenuación de la culpabilidad del sujeto, las cuales implican la exención total o minoración de cualquier consecuencia jurídica, al autor del hecho punible: no sólo penal, sino también civil, administrativa, etc., atendiendo a los estados personales del sujeto y a los efectos de tales estados sobre la capacidad del autor de comprender la ilicitud del hecho o de actuar conforme a esa comprensión en el momento de la comisión del delito.
El concepto legal de trastorno mental transitorio parte de la regulación que realiza en Código Penal en su artículo 20.1 respecto a la anomalía o alteración psíquica, como causa eximente de la responsabilidad penal al disponer: «Están exentos de responsabilidad criminal el que, al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.»
De lo dicho se plantea un problema importante en torno a la figura del trastorno mental transitorio, ya que el texto legal no determina que padecimientos o enfermedades mentales entran en la expresión «anomalía o alteración psíquica», y cuales quedan fuera.
La doctrina ha considerado que deberán quedar incluidas bajo este concepto y podrán apreciarse como circunstancias que eximen de responsabilidad criminal al sujeto todas aquellas perturbaciones de las facultades psíquicas de carácter pleno, intenso y de cierta permanencia, de tal manera que impida al sujeto comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión, el trastorno mental transitorio se conceptúa así como una perturbación de las facultades volitivas o intelectivas o ambas del sujeto de carácter transitorio.
De lo anterior se extrae el concepto legal de Trastorno mental transitorio como aquellas circunstancias que eximen o atenúan la responsabilidad criminal del sujeto consistentes en una plena perturbación de las facultades volitivas e intelectuales del sujeto de cierta intensidad pero transitorias, que minoran o anulan en el mismo la capacidad para comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión siempre y cuando no hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.
La Jurisprudencia ha definido el concepto de trastorno mental transitorio como una alteración psíquica de cierta intensidad no permanente, a la cual deben asimilarse no solo ciertas personalidades que no tienen alterada su conciencia de modo estable, como los epilépticos y que reaccionan estímulos exógenos, de cierta importancia sino también los estados emocionales o pasionales derivados de un arrebato o de una obcecación tan hipertrofiados y de tal entidad y magnitud que determinan la supresión de las facultades intelectivas y volitivas. (Sentencia del Tribunal Supremo 1113/98, 29 de septiembre).
Según el Diccionario de la Real Academia Española terrorismo es: «Actuación criminal de bandas organizadas, que, reiteradamente y por lo común de modo indiscriminado, pretende crear alarma social con fines políticos». Un proverbio chino lo define de otra manera muy curiosa: “El arte de matar a uno para aterrorizar a diez mil”.
Si profundizamos un poco más podemos observar que se trata de una estrategia de guerra asimétrica caracterizada por inducir terror en la población civil para forzar políticas o comportamientos que de otra forma no se producirían. El éxito de la acción engendra más terrorismo y la brutalidad es recompensada con publicidad y más “prestigio”. A su vez existe una cierta apatía relativa hacia el terrorismo y a la violencia asociada y los gobiernos tienden a “olvidar” tan pronto como se acaba la acción terrorista. Muchos asumen que la ausencia de indicios significa la ausencia de una amenaza. Además, se produce una cierta fascinación popular con el terrorista. Las personas tienden a admirar a los «luchadores en contra de la tiranía” y otorgan cualidades románticas a los terroristas como luchadores por la libertad o héroes cuando en realidad son criminales.
Otro aspecto importante es que el terrorismo puede ser utilizado como una herramienta en apoyo de la guerra convencional. Algunas insurrecciones han comenzado con altos niveles de actividad terrorista y el terror ha sido usado con éxito para apoyar operaciones convencionales y para subvertir la moralidad convencional, las leyes de la diplomacia y las leyes de guerra.
El objetivo final es provocar el miedo, el terror y el aturdimiento de un sector de la población. La diana del acto terrorista no es tanto la víctima como el entorno social, a quien quiere hacerle llegar el impacto emocional doloroso. Se trata, por tanto, de una violencia “teatralizada” y de un espectáculo escénico, en el cual detrás de los “interpretes” del acto criminal, hay una compleja organización jerarquizada oculta (como en un programa de televisión) que es la que permite llevar a cabo la “cruel representación”.
El terrorismo aterroriza matando y domina aterrorizando. El individuo aterrorizado se vuelve muy sumiso y manejable, llegando a abandonar su entorno familiar y social habitual. El objetivo final no es la víctima u objeto afectado, sino la consecución del cambio que la organización persigue. No hace diferencia entre sistemas dictatoriales o democráticos. Su esquema táctico está basado en la guerrilla urbana que le permite «tirar la piedra y esconder la mano»; en lo político puede asumir una imagen pública asociada con uno o varios partidos.
Actúan en células pequeñas, por lo que la infiltración en la organización es en extremo difícil. La seguridad y las comunicaciones son prioritarias en la organización terrorista. Los elementos básicos son: el comando, la sección de inteligencia y la sección de apoyo. La confidencialidad es el ingrediente principal para el éxito terrorista y puede ser mantenido solamente a través de una disciplina individual férrea.
Hay que distinguir entre el líder y el grupo. Por lo que respecta a los primeros, estos son con frecuencia sujetos fanáticos e idealistas, una especie de iluminado violento, con carencia de sentimiento de culpa, convicción de poseer la verdad absoluta y deterioro del sentido de la realidad.
En cuanto al grupo se suele componer de personas inseguras e inmaduras que se dejan cautivar y seducir con especial facilidad cuando se integran en el grupo, volviéndose entonces capaz de todo. El grupo terrorista les da la seguridad que no tienen. El entorno social es fundamental para activar y encender el fanatismo. El terrorista está “poseído” por un fanatismo ciego y una serenidad pasmosa, que le conduce a ejecutar su crimen como si se tratara de una obra de arte. La mente del criminal disfruta pensando en el “público” que va a contemplar su sangriento espectáculo. Juega con las vidas humanas para impresionar y aterrorizar a los “forzados espectadores”.
En algunos casos son auténticos enfermos, psicóticos con ideas delirantes (convencimiento de estar “llamados” a una misión suprema en la que el fin justifica los medios). Otros son psicópatas con acusada frialdad emocional, inteligencia mas alta, sin ideas delirantes, egocéntricos y que no modifican su conducta por el castigo. La inmensa mayoría son personalidades inmaduras, inestables y con una necesidad de partencia al grupo enfermiza. Si quisiéramos hacer un perfil este sería así:
No hay mayor daño a la salud mental que el ocasionado por el método terrorista: la dominación de los demás por el terror, o sea, mediante el aniquilamiento personal. Donde prolifera el terrorismo se hunden irremediablemente los índices de salud mental individual y social. La afectación tipo es el Trastorno por Estrés Postraumático. El tipo de reacción al suceso por parte de la víctima depende de:
Un 25 % de las personas expuestas a acontecimientos traumáticos necesitaran tratamiento psiquiátrico (Meichenbaum, 1993). Se calcula que padecen Trastorno por Estrés Postraumático:
El Trastorno por estrés postraumático, es un trastorno psiquiátrico específico, en el cual el peso de la causa recae sobre el «estrés», es decir sobre el “trauma psicológico intenso”. Dicho trauma es producido por una circunstancia o acontecimiento sumamente “amenazante”. La intensidad del acontecimiento genera y explica la aparición y evolución posterior de la enfermedad. Se caracteriza porque:
Sus síntomas son:
Surge después de un acontecimiento sumamente traumático que implicó riesgo de supervivencia. Una vez pasado el hecho aparecen síntomas que implican reactualización del episodio de forma dolorosa y recurrente. La persona no logra «librarse» de padecerlas a pesar de intentarlo consciente y voluntariamente. Pueden presentar episodios disociativos.
Suele asociarse además con: Depresión, ansiedad, alteraciones de conducta (explosiones súbitas de violencia, conductas impulsivas e inmediatas). Síntomas somáticos como dolores de cabeza, vértigos, anorexia e insomnio. La evolución puede ser: Aguda, cuyo pronóstico es relativamente favorable; y Crónico en cuyo caso el pronóstico de estos es muy desfavorable.
Las complicaciones más frecuentes son: Fobias (miedo intenso) a las situaciones que les recuerdan el acontecimiento. Anestesia y aislamiento emocional grave que impiden relaciones afectivas y familiares. Abuso de drogas, alcohol o suicidio. Los efectos residuales son sobre todo un deterioro global de la personalidad.
En cuanto al tratamiento, a corto plazo consiste en la prevención de aparición. A largo plazo: tratar las secuelas y limitaciones y síntomas residuales, tales como: dificultades para la detección, reconocimiento y comprensión de lo que les sucede. Se han ensayado todo tipo de psicoterapias (con éxito sólo relativo), en cuanto a las medicaciones se dan para evitar la angustia, la ansiedad o la depresión.
El juego patológico o ludopatía es la mejor muestra de cómo una conducta humana puede pasar de ser una costumbre más o menos festiva y agradable, a una enfermedad coercitiva. El juego empieza a ser un problema cuando el individuo pierde su libertad frente a él y cuando aparecen síntomas de abstinencia, es decir, irritabilidad, inquietud, desazón y malestar general cuando el adicto no puede jugar.
El jugador patológico, padece un impulso incontrolado, una “necesidad” de jugar. Casi ninguno reconoce su pérdida de control. Todos refieren que saben cuándo hay que parar, que ellos son los que dominan la situación. En pocas palabras: que controlan, aunque la experiencia demuestra que eso es absolutamente falso.
El jugador patológico suele ser un sujeto con rasgos anómalos de personalidad que giran en torno a la baja autoestima y a una dificultad para controlar sus impulsos. Por lo que respecta a la mujer, esta suele iniciarse en el juego en torno a los 45 años, jugando sobre todo al bingo, a las máquinas tragaperras y a la lotería por este orden. El mayor porcentaje de enfermos de juego se recluta entre los trabajadores autónomos y las amas de casa.
En las últimas décadas se han establecido criterios concretos para distinguir entre jugadores por afición o diversión y los jugadores patológicos. Oficialmente se ha reconocido ya como categoría clínica independiente. A pesar de ello las dificultades que siguen existiendo en cuanto a su reconocimiento, diagnóstico y tratamiento son obvias, debido más a factores de índole social que puramente médico.
La cadena típica de actitudes familiares y personales pasa por la negación, la incomprensión, el rechazo, el desprecio o el aislamiento de los afectados. Pocas veces acaba en la consideración del problema como algo patológico, y menos aún como un problema psiquiátrico. Sin embargo, en el momento actual, los criterios clínicos permiten alcanzar una elevada precisión en el diagnóstico y establecer un algoritmo válido para la diferenciación, del juego «normal», y de otros desórdenes del mismo tipo. Son los llamados trastornos del control de los impulsos.
Una gran proporción de la población practica juegos de azar con capacidad «adictógena» (60-80 %); pero sólo una parte de ellos sufren problemas del «control del impulso a jugar». Es decir, las tasas de sujetos «enfermos» son muy oscilantes, y se observa una tendencia a incrementarse. Se ha pasado de un 0.2 % hasta un 6 % de la población general. En España se han barajado tasas oscilantes entre el 3 y el 12 %, lo que supone que al menos habría en torno a un millón y medio de personas que sufren esta enfermedad.
Por otra parte, es posible establecer relaciones entre riesgo de llegar a sufrir juego patológico y determinados condicionantes de índole personal, familiar y social, como la facilidad o permisividad del juego, la educación consumista, la práctica del juego como diversión familiar, y ciertos rasgos de personalidad predisponentes. Debe llamar la atención y son indicios de la existencia de un juego patológico lo siguiente:
Si además se añaden otros aspectos, tales como la aparición de comportamientos depresivos, o de conductas autodestructivas, entonces es que la actitud de juego patológico ya está plenamente instaurada. Numerosos estudios han establecido una elevada y preocupante concurrencia del juego patológico con depresión, ansiedad, abuso de sustancias y riesgo de suicidio. Incluso últimamente se están apreciando relaciones entre juego y otras conductas encuadrables en el grupo de las que hemos llamado «adicciones comportamentales» o «no químicas».
Por otra parte, se pueden establecer patrones diferenciales entre las conductas de juego de las mujeres y de los hombres. En ellas se aprecia una relación notable con consumo excesivo, ingesta alimenticia exagerada y conductas sexuales compulsivas.
La evolución del trastorno es típica y existe una clara relación entre el aumento de la conducta de juego y la pérdida del control por parte del afectado. En este sentido, los expertos han establecido tres fases características, con fines descriptivos: Una primera «fase de ganancias», que suele suceder a una ganancia importante, inesperada o buscada, la cual, además de beneficio económico, sirve como compensación de problemas personales o relacionales. A esta primera etapa le sigue indefectiblemente otra «fase de pérdidas», durante la que se insiste en la práctica del juego, como intento de recuperación de las pérdidas. Poco a poco se llega al juego en soledad, a las mentiras, a las pérdidas cuantiosas y se producen los desajustes laborales, familiares y sociales. La consecuencia obvia de lo anterior, es la llamada «fase de desesperación», en la que se observan cambios drásticos muy negativos en la conducta, como acentuación de otros hábitos morbosos (alcohol, etc.), deterioro grave de las relaciones personales y del trabajo, búsqueda desesperada o delictiva de dinero, y de ello se derivan las lógicas complicaciones legales, las que con frecuencia son la antesala de intentos de suicidio o incluso de suicidios consumados, muchas veces inesperados e incomprensibles.
Se han desarrollado diversos modelos teóricos para explicar por qué se llega a ser jugador, y por qué el jugador sigue jugando a pesar de los problemas que le ocasiona su conducta. Al respecto las teorías se han basado en modelos complejos, que van desde los condicionantes biológicos cerebrales (las conocidas alteraciones de la serotonina), a los modelos psicodinámicos, las teorías cognitivas y de condicionamiento operante de la conducta, etc.
Sin embargo, para los menos iniciados, la concatenación más frecuente y sencilla de entender, es que se dé el paso de jugador social a jugador excesivo pero controlado; y que, después coincidiendo con algún tipo de acontecimiento vital estresante, necesidad de dinero, se llegue a jugador patológico. Por lo que respecta a la relación entre el juego patológico y el modo de ser, es sabido que ciertos rasgos de personalidad actúan como factores predisponentes. Por ejemplo, la tendencia a la impulsividad, la necesidad de búsqueda de sensaciones intensas, la extroversión y la predisposición a la depresión.
También se han identificado diversas alteraciones biológicas cerebrales que pueden relacionarse con la predisposición a la pérdida de control ante el juego. Es decir, se acepta que hay ciertas alteraciones neuroquímicas que se relacionan o explican los rasgos de personalidad, los que a su vez preceden o predisponen a gusto por el juego y también a la mayor probabilidad de que se llegue a una pérdida del control si se juega. En particular se cree que las alteraciones de la serotonina cerebral serían la base de la impulsividad y de la pérdida del control.
Los tratamientos con mayor probabilidad de éxito incluyen los «Grupos de Autoayuda», que permiten un abordaje individual y familiar, así como las actividades de rehabilitación social y laboral. También es preceptivo practicar una psicoterapia individual, y sin duda, hay que aplicar también farmacoterapia. Disponemos de sustancias que han mostrado su utilidad para aumentar la resistencia al impulso de juego. Obviamente, no basta con tomarse una píldora y esperar que lo resuelva todo; pero tampoco hay por qué privar a los afectados de fármacos que mejoran la tristeza, que aumentan la confianza en uno mismo y que ayudan a mejorar los «frenos» para que la voluntad funcione de forma más efectiva.
Se denomina de esta forma el estado de imposibilidad para desarrollar un trabajo debido a la existencia de una enfermedad. Es decir, se trata de un estado de ausencia de salud oficial que se emite por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y en el que esta reconoce la existencia de una deficiencia, trastorno, enfermedad que le impide a esa persona desarrollar su trabajo. La incapacidad permanente puede ser de tres tipos: total (para el trabajo habitual), absoluta (para todo trabajo) o gran invalidez (requiere de ayuda 3 personas para las actividades básicas).
Este es un tema complejo y sobre el que no hay un consenso claro. En principio el medico que ve a una persona está siempre obligado a guardar secreto. Es decir, no puede revelar a nadie lo que le ocurre a dicha persona, salvo que estemos ante una enfermedad de declaración obligatoria incluida en el listado que existe a tal efecto.
Ahora bien, si al efectuar una valoración médica se descubre que una persona sufre una enfermedad que puede producir daño grave a terceras personas, o que como consecuencia de la misma se puede poner en una situación de riesgo grave a otros, en ese caso la obligación del médico será la de poner en conocimiento del juez la situación y que él decida el camino a seguir. Los jueces son ante todo los garantes de derechos y libertades y tienen autoridad para tomar decisiones que otras personas no podemos tomar. Si se trata de un reconocimiento médico para cubrir un puesto laboral, la confidencialidad quedara regulada por las condiciones que esa persona haya asumido en la convocatoria de la misma.
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