El fentanilo y otros Opioides

El fentanilo no es para nada una sustancia nueva, los médicos la conocemos y la utilizamos desde hace tiempo. Lo que sí es nuevo es el incremento que está produciendo en su consumo de forma clandestina. También se ha incrementado su uso médico, siendo por ahora Canadá y Estados Unidos los países con mayor número de prescripciones de opiáceos en el mundo.

Si rebuscamos en la historia, es en 1817 cuando el farmacéutico alemán Friedrich Sertürner consiguió extraer el alcaloide más potente del opio al que llamó morfina. Más tarde, modificando químicamente la morfina se obtuvieron otros preparados, entre los que se encuentran la heroína (diacetilmorfina), y otras dos sustancias, estas, hasta hace unos años solo de uso médico, como son el fentanilo y el tramadol.

En concreto el fentanilo es una molécula con bajo peso molecular (336,5 g/mol), sintetizado por primera vez en 1960, por Paul Janssen, quién buscaba un analgésico más potente y eficaz que la morfina, con una mayor liposolubilidad con el objetivo de que pudiese penetrar con mayor facilidad a través de las membranas de las células del sistema nervioso y actuase más rápidamente.

El fentanilo empezó a utilizarse rápidamente en Europa como analgésico intravenoso, por su elevada potencia y fácil producción. La utilización en Estados Unidos fue más tardía. La FDA lo autorizó en 1968 sospechando que esa facilidad de síntesis y esa gran potencia farmacológica lo terminarían convirtiendo en un claro candidato a transformarse en una droga recreativa, como así ha sido, desgraciadamente. Consumido solo o mezclado con heroína es hoy el responsable de un elevado número de muertes por sobredosis que están poniendo en jaque los sistemas sanitarios Americanos.

La importancia y beneficios de los opioides en medicina es elevada, ya que el dolor es una de las principales consultas en Atención Primaria, siendo este uno de los síntomas más prevalentes en los pacientes con cáncer, y también en otras patologías cada vez más frecuentes por el incremento del tiempo que vivimos, como son la osteoartrosis y sus complicaciones (lumbociatica, hernias discales, polimialgias, fracturas graves, etc.).

Muchos trabajos de investigación (Holgado MA, Candil-Recio J), señalan que el fentanilo es un analgésico opioide ampliamente utilizado para el tratamiento del dolor intenso. Está disponible en varias formas farmacéuticas. Las hay de liberación inmediata que se usan para el tratamiento del dolor agudo oncológico. Por otro lado, existen formas de fentanilo de liberación controlada comercializadas actualmente como inhaladores, comprimidos y parches transdérmicos (tipo reservorio o matricial) que usan para el tratamiento del dolor crónico o basal ya que permiten mantener niveles plasmáticos constantes del fármaco.

El fentanilo es 50 veces más poderoso que la heroína y unas 100 más que la morfina. Su uso médico se limita a pacientes con dolores intensos para conseguir analgesia y la sedación. La vida media (eliminación) del fentanilo es aproximadamente de 3 horas.

El fentanilo se está produciendo en los laboratorios clandestinos, quienes son los que están detrás del aumento de la mortalidad, ya que se mezcla con la heroína o incluso con la Xilacina, vendiéndose como su sustituto de la heroína, ya que es un polvo blanco muy similar tanto a la heroína como a la cocaína, pero el fentanilo tiene un efecto depresor mucho más potente. Los usuarios que la adquieren fuera del circuito sanitario, lo hacen muchas veces sin saber de qué se trata, lo consumen como heroína, por lo que con la misma cantidad resulta mucho más letal.

Además, la mezcla con cocaína y con heroína aumenta aún más sus efectos. En el argot recibe otros nombres, como «China White». En este sentido es importante destacar que la mayoría de los toxicómanos en los que se hallaron rastros de fentanilo y opioides sintéticos no eran conscientes de haberse inyectado esas sustancias al ser usadas como adulterantes de otras drogas” (Fonseca, 2022). Muy probablemente podemos afirmar que si la distribución de heroína disminuye el fentanilo la sustituya, porque se puede sintetizar en laboratorios clandestinos a nivel local y es muy económico.

El consumo de fentanilo está aumentando claramente en los últimos años en España. Su toma esporádica —alguna vez en la vida— ha subido del 1,9% en 2018 al 14% en 2022. De ese modo, el fentanilo es ya el tercer opioide más utilizado en nuestro país, por detrás de la codeína y el tramadol, y por delante de la morfina.

En los datos de la Encuesta sobre Alcohol y otras Drogas en España (2022), que es un sondeo elaborado cada dos años el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, se constata que, en los 12 meses, desde junio de 2019 hasta junio de 2020, se prescribieron en España 3,2 millones de recetas de opioides, creciendo en un 9,6% el número de recetas.

Es muy importante saber que el 73% de las prescripciones se concentró en tres fármacos: Tapentadol (Palexia), parche de Fentanilo (Duragesic) y Oxicodona-Naloxona (Duoxona), tal y como refleja un estudio publicado por la Universidad de Navarra en la revista de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor.

Los médicos de Atención Primaria serían los prescriptores de opioides en el 73% de los casos, aunque en el caso concreto del fentanilo es más común que lo recete un especialista de Medicina Interna o un Médico de la Unidad de Dolor. En este sentido es necesario aclarar, que muchos de las prescripciones de Atención Primaria son repeticiones de las que han hecho otros facultativos.

El principal problema no es que se recete a un paciente con dolor intenso no oncológico cuando el médico lo considera necesario (como traumatológico, neurológico, ginecológico o en Urgencias), sino que no haya un control y seguimiento, o no se vea si el paciente puede tener otras adicciones.

España es, en la actualidad, el octavo país del mundo en consumo de opioides, aunque ha subido al tercer lugar en relación al uso del fentanilo (recordemos 100 veces más potente que la morfina).

Por ultimo hay que dedicar unas breves palabras al Tramadol, otro poderoso analgésico opioide, que se utiliza para aliviar dolores de intensidad alta.  Uno de los problemas es que puede ser muy adictivo, por lo que debe tomarse siempre bajo estricta prescripción médica, ya que además puede ocasionar problemas de respiración graves -incluso letales- durante las primeras 24 a 72 horas de un consumo excesivo. 

Los aumentos de dosis también deben ser cuidadosamente supervisados por un facultativo, quien asimismo debe estar al tanto de cualquier otro medicamento que tome el paciente durante su tratamiento con tramadol en tabletas de liberación prolongada, para evitar interacciones potencialmente peligrosas. Este medicamento opioide tiene en nuestro país una característica muy importante, ya que además de prescribirse en solitario, es muy frecuente la prescripción de productos mixtos que llevan por ejemplo antinflamatorios (desketoprofeno) o analgésicos (paracetamol), acompañándoles de Tramadol para potenciar sus efectos analgésicos, y es por ahí, por donde se pueden producir adicciones cuya deshabituación resulta compleja (nombres comerciales Enanplus o Diliban).

El dolor la base del uso de opioides.

Los opioides se usan en medicina para reducir el dolor y por lo tanto son muy usados, existen diversos criterios para evaluar el dolor que pasamos a exponer a continuación:
Según su duración:

• agudo cuando es de inicio brusco y corta duración.
• crónico cuando persiste durante más de un mes.

Según su mecanismo de producción:

• a) Somático que se produce en estructuras somáticas como la piel, mucosas, músculos, huesos, etc., siendo un dolor localizado;
• b) Visceral que suele ser mal definido, impreciso y referido, asociándose a náuseas, vómitos y sudoración, y se origina en estructuras viscerales del aparato respiratorio, circulatorio, digestivo y genitourinario;
• c) Neuropático causado por una lesión en las estructuras del sistema nervioso;
• d) Dolor mixto, en el cual se pueden combinar varios de los mecanismos anteriormente comentados.

Según el curso:

• Continuo o basal (dolor es persistente, no llega a desaparecer, aunque haya momentos de mayor o menor intensidad.
• Dolor irruptivo (exacerbación transitoria del dolor que aparece, ya sea espontáneamente o bien con un desencadenante concreto, predecible o impredeciblemente, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado.

CONSUMO DEL FENTANILO EN ESPAÑA

El 21 de febrero de 2018, la AEMPS publicaba una nota informativa para comunicar la importancia de respetar las condiciones de uso autorizadas para los medicamentos de liberación inmediata de fentanilo. Esta nota aparece como consecuencia del aumento creciente del consumo global de fentanilo en España. Según el informe de utilización de medicamentos opioides en España durante los años 2008-2015, el consumo de éstos era en 2008 de 7,25 DHD (dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día), pasando en 2015 a ser de 13,1 DHD (Figura 8). 

El informe hace referencia a que durante este periodo de tiempo los principios activos comercializados han permanecido más o menos estables, se ha comercializado la combinación de Tapentadol y oxicodona, y han dejado de estar en el mercado dihidrocodeína y dextropropoxifeno porque no tenían un consumo muy elevado. Además, se han comercializado nuevas formas farmacéuticas de liberación rápida de fentanilo, tanto orales como nasales.

El fentanilo representaba el 17,51% del consumo total de opioides en España en el 2015, pasando de 1,43 DHD a 2,33 DHD, casi el doble. La forma más usada es la de fentanilo transdérmico, que supone el 84% del total del consumo de fentanilo.
En más del 40% de los casos se utilizó el fentanilo de liberación inmediata en pacientes con dolor irruptivo no oncológico, indicación que no está autorizada para estos medicamentos. De esta forma aumenta el riesgo al abuso y/o dependencia, ya que a nivel mundial la mayor proporción de casos de abuso y dependencia se ha dado en pacientes que estaban usando estas formas farmacéuticas fuera de indicación.

Según el Sistema Español de Farmacovigilancia, aproximadamente el 60% de los casos notificados de abuso y/o dependencia como sospecha de reacción adversa eran pacientes que lo usaban para una indicación no autorizada en la ficha técnica. Basándose en estos datos la AEMPS alerta del riesgo que conlleva usar dichos medicamentos fuera de su autorización. Debido a este elevado riesgo de provocar abuso y/o dependencia, en otros países como es el caso de Estados Unidos, sólo puede accederse al fentanilo transmucosa a través de un programa restringido de la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación.

Para prescribir estos medicamentos los médicos tienen que realizar una formación específica online y tanto médicos como farmacéuticos deben llevar un registro específico de cada paciente. De esta forma se pretende reducir el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada. Sin embargo, en España estas precauciones no se llevan a cabo todavía.

En el mes de marzo de 2019, el grupo de trabajo de opioides de la SED llegó a una serie de conclusiones sobre el manejo de los mismos. Este grupo consideró que, aunque la epidemia de opioides continúa en EE.UU., no existe esta epidemia ni en España ni en Europa, ya que, aunque es cierto el aumento considerable del consumo de opioides en Europa (en España el consumo se ha doblado en los últimos 20 años), las cifras de consumo son mucho menores que las de EE.UU.

El pasado 2018 murieron 611 personas debido al abuso de fentanilo en España, a pesar de que el consumo de éste es bajo. Lo que está claro es que el peligro del fentanilo no está en el fármaco mismo, sino en cómo se usa éste. Por eso es fundamental la correcta formación de los profesionales sanitarios y los pacientes en el uso correcto de estos medicamentos. Así, como saber detectar en los pacientes, mediante escalas, el riesgo de abuso de opioides que presentan y que podrían provocar la adicción. Algunos de estos factores de riesgo son: la asociación de opioides con benzodiazepinas; antecedentes de abuso o psiquiátricos; edad, especialmente jóvenes; abuso del alcohol y los problemas sociales e individuales del paciente.